Vers une meilleure collaboration pour le financement sanitaire au Niger
La République du Niger, nation enclavée d’Afrique de l’Ouest, fait face à des défis considérables marqués par des conflits et des épisodes de sécheresse prolongés. Ces épreuves ont lourdement impacté son système de santé, qui affiche des taux de mortalité maternelle et infantile parmi les plus alarmants au monde. En réponse, le gouvernement nigérien a pris l’engagement ferme d’instaurer une couverture sanitaire universelle (CSU), en s’inspirant des expériences passées pour démocratiser l’accès aux services de santé essentiels.
Dès 2006, confronté à des indicateurs de santé critiques, le gouvernement a initié une politique audacieuse de gratuité des soins. Celle-ci offrait des services de santé reproductive et de planning familial gratuits pour les femmes, ainsi qu’une large gamme de prestations pour les enfants de moins de cinq ans. Cependant, malgré des débuts prometteurs, cette initiative a été freinée par un financement inadéquat. En 2011, à peine la moitié des fonds nécessaires avait été mobilisée. Cette situation a entraîné une accumulation de dettes et a paralysé la capacité des prestataires à offrir des services. De plus, la politique ne couvrant que les femmes et les jeunes enfants, les autres patients devaient assumer des coûts directs élevés, représentant, selon l’OMS, plus de 40 % des dépenses totales de santé au Niger.
Globalement, l’État nigérien a peiné à accroître les ressources allouées à la santé. Entre 2007 et 2011, la part des dépenses de santé dans le PIB a reculé de 5,4 % à 4,9 %. Elle a ensuite connu une hausse pour atteindre 5,6 % entre 2016 et 2018, avant de stagner autour de 5,7 % jusqu’en 2020.
Le Niger avait déjà pris conscience de la nécessité de coordonner les partenaires financiers bien avant cette politique de gratuité. En 2006, le Fonds Commun Santé (FCS) a été mis en place par le Ministère de la santé, l’Agence française de développement (AFD) et la Banque mondiale pour soutenir le plan de développement sanitaire. En 2020, des partenaires comme l’UNICEF, l’UNFPA, Gavi et l’Agence espagnole de la coopération internationale pour le développement (AECID) avaient rejoint le fonds. Les difficultés financières de la politique de gratuité, résultant d’évaluations et de dotations insuffisantes, ont mis en évidence l’urgence de réformes pour garantir un financement pérenne de la CSU et des autres objectifs de l’ODD 3.
Une mère et son bébé dans le village de Soki, au centre du Niger.
Le réseau P4H et le Plan d’action mondial ODD 3 : une nouvelle synergie pour un financement durable
Face à l’urgence d’assurer la gratuité des soins pour atteindre la CSU, le gouvernement a lancé des réformes ambitieuses du financement de la santé. Cette démarche était motivée par la forte fragmentation du financement externe, qui nécessitait une meilleure harmonisation de l’action des partenaires. Fort des leçons tirées d’initiatives comme le FCS, le pays a mis l’accent sur la coordination, notamment via le réseau mondial Providing for Health (P4H), actif au Niger depuis 2018. En 2021, les membres de P4H et les signataires du Plan d’action mondial pour la réalisation de l’ODD 3 ont uni leurs efforts pour recruter un point focal national, chargé de faciliter la coordination du financement sanitaire sous l’égide du gouvernement.
Le processus de recrutement de ce point focal, incluant la définition d’objectifs partagés et d’un mandat clair, a été piloté par Gavi en concertation avec tous les partenaires financiers. Ce rôle a été officiellement endossé en janvier 2022. Positionné au sein du Ministère de la santé, ce point focal sert d’interface clé avec les partenaires techniques et financiers. Sa mission principale est de coordonner leur soutien pour aligner les projets sur les priorités nationales, permettant ainsi au ministère d’adopter une approche moins centrée sur les agences individuelles. Le financement de ce poste, initialement géré par l’OMS avec des fonds de l’AFD, est désormais assuré par la Banque mondiale via le Mécanisme de financement mondial, tandis que des solutions de cofinancement sont à l’étude. Ces efforts jettent les bases d’un soutien harmonisé pour concrétiser la vision de la CSU au Niger.
Comment se traduit le renforcement du système de financement de la santé ?
Avant 2020, la dispersion des ressources menait à un financement parfois insuffisant, parfois excessif, des initiatives, comme le souligne Charlotte Pram Nielsen du Mécanisme de financement mondial. La collaboration entre partenaires de différents domaines n’était pas systématique. Le partenariat entre le réseau P4H et l’accélérateur du Plan d’action mondial a suscité un nouvel enthousiasme et un engagement renouvelé pour soutenir le gouvernement. Selon Lou Tessier de l’OIT, cette collaboration permet d’intégrer les discussions dans le cadre plus large de la protection sociale et d’envisager des politiques d’espace budgétaire bénéfiques pour la santé, notamment pour les femmes et les enfants.
En 2020, les partenaires financiers ont concentré leur soutien sur la réponse à la COVID-19, la mobilisation des ressources nationales et l’optimisation des investissements. Le gouvernement a défini plusieurs axes prioritaires :
- Aligner le soutien budgétaire sur des indicateurs de dépenses de santé stratégiques et unifiés.
- Transformer le FCS d’un simple outil de gestion en un véritable système de financement plus flexible.
- Déployer les achats stratégiques, avec l’appui de l’Institut national d’assistance médicale (INAM).
- Améliorer la prévisibilité des apports des partenaires et la planification annuelle des activités.
Des objectifs spécifiques ont été établis pour concrétiser ces priorités :
Harmonisation du financement :
- Cartographier les donateurs et les flux financiers pour analyser l’harmonisation (soutien du Mécanisme de financement mondial).
- Définir la trajectoire future du FCS (soutien de l’OMS/P4H).
- Identifier les canaux de financement pour l’argumentaire d’investissement (soutien du Mécanisme de financement).
Harmonisation du soutien :
- Réaliser un recensement et une analyse critique de l’assistance technique existante.
Systèmes et outils de financement :
- Analyser les modes de fonctionnement des stratégies de gratuité et d’assurance maladie (soutien de l’OMS/P4H, AFD, FCS).
Outils d’efficacité et d’optimisation :
- Développer un outil de calcul pour simuler les coûts des soins en périphérie (soutien de l’AFD, FCS, Mécanisme de financement mondial).
- Identifier et diffuser des innovations à faible coût pour améliorer la chaîne de soins (soutien de l’AFD, FCS, Fonds mondial).
Mobilisation des ressources nationales et meilleure allocation :
- Collaborer avec le FMI pour inclure les dépenses de santé (vaccination, nutrition) dans les objectifs indicatifs de ses programmes.
- Plaider pour une allocation accrue aux soins de santé primaires lors des rencontres de haut niveau.
Un soutien additionnel est requis pour rationaliser les comités techniques du Ministère de la santé et pour élaborer des politiques visant à améliorer l’efficience des dépenses de santé.
Bien qu’encore en phase de déploiement, cette stratégie collaborative promet d’améliorer la prestation des services. Par exemple, le suivi des ressources par le Mécanisme mondial de financement permet de savoir qui finance quoi. Cette hiérarchisation évite les doublons et permet des interventions plus ciblées, ce qui, selon Moussa Bizo du Bureau de l’OMS au Niger, pourrait améliorer la vie de plus de personnes. Cela pourrait aussi permettre au Fonds mondial ou à Gavi d’investir plus stratégiquement dans leurs domaines respectifs. La réforme globale du financement favorisera une meilleure opérationnalisation de l’INAM, réduisant ainsi les dépenses directes pour les populations vulnérables.
Apprentissages, défis et perspectives
L’intégration de points focaux conjoints au sein du Ministère de la santé, financés durablement, représente une réelle valeur ajoutée pour la coordination du soutien des partenaires, surtout dans un contexte de forte dépendance au financement extérieur.
Malgré l’enthousiasme, des défis subsistent. La charge de travail des points focaux au sein des agences partenaires est intense, ce qui pourrait compromettre la pérennité de l’initiative. Il est crucial de s’assurer que le personnel dispose du temps nécessaire.
Un autre enjeu majeur est la clarification du financement à long terme du poste de point focal national, pierre angulaire de cet effort. Le Mécanisme de financement mondial a étendu son soutien de six mois, et Gavi mène des discussions pour impliquer d’autres partenaires désireux de pérenniser le financement de la santé au Niger.
Les leçons tirées de cette expérience pilote seront partagées avec d’autres pays et partenaires pour répondre à la demande croissante d’un soutien plus harmonisé en matière de financement de la santé.
Qu’est-ce que le Plan d’action mondial pour la réalisation de l’ODD 3 ?
Le Plan d’action mondial pour permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous est un engagement de 13 organisations majeures de la santé et du développement. Son but est d’accélérer les progrès des pays vers les cibles des ODD liées à la santé. Sa valeur ajoutée réside dans le renforcement de la collaboration inter-agences pour mener des actions conjointes et offrir un soutien coordonné, en phase avec les stratégies nationales. Le plan a été mis à jour en octobre 2021 pour intégrer une stratégie de relèvement équitable et durable après la pandémie de COVID-19.
